붙임 1. 직접지원비 신청서 1부

직접지원비 지원 신청서

신청인		관계		연락처
지원대상자	성명	(남/녀)	생년월일	( 세)
	연락처		주소
소득기준	기초수급( ) 차상위 ( ) 중위소득 100% 이하 ( )
요청 사항	교육 지원비 ( )
신청 사유
위 대상 청소년에 대한 직접지원비를 신청합니다. 2024년 월 일 신청인: (서명 또는 인)
서울 강서구 학교밖청소년지원센터장 귀하

구분		제출 서류	비고
지원 자격 서류	기초생활수급자	수급자 증명서 1부 *지원자가 수급(권)자인 경우 지원 가능	정부24, 주민센터 발급
	차상위계층 가구	차상위계층 확인서 1부	복지로, 주민센터 발급
		차상위 본인부담경감대상자 증명서 1부	국민건강보험공단 발급
		차상위 복지급여 수금 증명서 1부	복지로, 주민센터 발급
	기타	건강보험료 납부확인서	국민건강보험 발급

붙임 2. 지원자격 증빙 서류 각 1부

붙임 3. 원서접수영수증 각 1부

(10만원이내 , 접수 홈페이지 내 출력 또는 캡쳐하여 제출, 페이지 추가 가능)

원서접수 홈페이지 내 결제 영수증 첨부

학교명, 원서 접수비 기재

(작성 예시 : 한국대학교 / 영어교육과/ 교과면접전형 / 40,000원)

총 계 :